Κατάθλιψη: Επιδημιολογικά δεδομένα και επιπτώσεις
Η κατάθλιψη και οι αγχώδεις διαταραχές αποτελούν τις πιο συχνές παθήσεις των οικονομικά ανεπτυγμένων χωρών και η δυσλειτουργία που προκαλούν στους ασθενείς, είναι εξαιρετικά σημαντική. Υπολογίζεται ότι το 2030 η κατάθλιψη θα είναι η κύρια αιτία της αναπηρίας παγκοσμίως αποτελώντας περίπου το 6% του συνόλου των νόσων που προκαλούν αναπηρία. Επιπλέον οι καταθλιπτικές και οι αγχώδεις διαταραχές συνοδεύουν πολύ συχνά διάφορες σωματικές παθήσεις των οποίων την πορεία και πρόγνωση επιβαρύνουν σημαντικά, αυξάνοντας αντιστοίχως το κόστος της θεραπείας. Τέλος, οι συναισθηματικές διαταραχές αποτελούν τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου αυτοκτονίας. Οι σχετικές έρευνες δείχνουν ότι στο 90% των αυτοκτονιών, τα άτομα υπέφεραν από ψυχικές διαταραχές την περίοδο του θανάτου τους, συχνότερα δε, από συναισθηματικές διαταραχές.
Τα σχετικά επιδημιολογικά δεδομένα οδηγούν στο συμπέρασμα ότι και στη χώρα μας η επιβάρυνση της δημόσιας υγείας από την κατάθλιψη και τις αγχώδεις διαταραχές είναι μεγάλη και αυξάνεται σημαντικά στις μέρες μας λόγω της οικονομικής κρίσης. Σύμφωνα με ανασκόπηση δεδομένων από 14 χώρες της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας το 2009 η Ελλάδα καταλάμβανε μεσαία θέση στον επιπολασμό της κατάθλιψης. Τις προηγούμενες δεκαετίες ο επιπολασμός της μείζονος κατάθλιψης στη χώρα μας εμφάνιζε σχετική σταθερότητα: 3,6% το 1978, 5,4% το 1984 και 3,3% το 2008. Ωστόσο, το 2011, ο ελληνικός πληθυσμός παρουσίασε 2,6 φορές περισσότερες πιθανότητες να υποφέρει από σοβαρή κατάθλιψη σε σύγκριση με το 2008, εκτινάσσοντας τον επιπολασμό της κατάθλιψης στη χώρα μας στο 8,2%. Όσον αφορά την αυτοκτονικότητα, τα ποσοστά της στην Ελλάδα ήταν σταθερά χαμηλά σε σύγκριση με όλες τις χώρες της Ευρώπης έως και το 2009. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών εμφανίστηκε 40% αύξηση της αυτοκτονικότητας, η οποία αποδίδεται τόσο στη αύξηση των ασθενών που πάσχουν από συναισθηματικές διαταραχές, όσο και στους δυσμενείς κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες. Συνεπώς τα επιδημιολογικά στοιχεία κατά τη διάρκεια των τελευταίων χρόνων επιβεβαιώνουν ότι η οικονομική κρίση στην χώρα μας επιδεινώνει σημαντικά την ψυχική υγεία του πληθυσμού, παρομοίως με ό,τι έχει παρατηρηθεί σε άλλες χώρες κατά τη διάρκεια κρίσεων.
Ένας μεγάλος αριθμός ασθενών με ψυχικές διαταραχές χρησιμοποιούν ολοένα και περισσότερο τις υπηρεσίες υγείας ανεξάρτητα από τη συνύπαρξη ή όχι σωματικών νοσημάτων. Ιδιαίτερα η κατάθλιψη αποτελεί την 3η πιο συχνή αιτία προσέλευσης – μεταξύ όλων, σωματικών και ψυχικών – σε υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Από την άλλη πλευρά, τα σωματικά συμπτώματα που προκαλούνται στο πλαίσιο της μείζονος κατάθλιψης, οδηγούν επίσης συχνά τους ασθενείς σε ιατρούς άλλων ειδικοτήτων πλην ψυχιατρικής. Υπολογίζεται ότι οι ασθενείς με κατάθλιψη απευθύνονται σε ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων πλην ψυχιάτρων σε ποσοστό 70-80%. Ωστόσο, σύμφωνα με σχετικές μελέτες τα ποσοστά αναγνώρισης της κατάθλιψης και του άγχους στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας είναι ιδιαίτερα χαμηλά (36–56% και 15–36%, αντίστοιχα). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα περίπου οι μισοί ασθενείς που πάσχουν από καταθλιπτικές και αγχώδεις διαταραχές, να παραμένουν αδιάγνωστοι και κατά συνέπεια χωρίς θεραπεία.
Πρέπει να γίνει κατανοητό και αποδεκτό ότι για να καλυφθούν οι ανάγκες ψυχικής υγείας του πληθυσμού, δεν είναι δυνατό οι κοινές ψυχικές διαταραχές και ιδιαίτερα η κατάθλιψη να αντιμετωπίζονται αποκλειστικά από τους ψυχιάτρους. Η δυνατότητα να διαγνωσθεί και να αντιμετωπιστεί η κατάθλιψη στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας πρέπει να ενισχυθεί. Οι γιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας πρέπει να εκπαιδευτούν κατάλληλα ώστε να είναι ικανοί να διαγνώσουν και να αντιμετωπίσουν την κατάθλιψη, διακρίνοντας παράλληλα τις περιπτώσεις που οφείλουν να παραπέμψουν σε ειδικό. Για να είναι αυτό εφικτό χρειάζεται μέθοδος και εργαλεία κατάλληλα για να διευκολύνουν τους ιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης σε αυτό τους το έργο. Τέτοιες μέθοδοι για τη σύντομη ανίχνευση, την αποτελεσματική διάγνωση και αντιμετώπιση της κατάθλιψης έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια σε πολλές χώρες με προηγμένα συστήματα υγείας.
Κλινικές εκδηλώσεις, κλινικές μορφές και πρόγνωση της κατάθλιψης
Υπάρχουν ορισμένες βασικές γνώσεις για την κατάθλιψη που πρέπει να είναι κτήμα των ιατρών κάθε ειδικότητας και μέσα από αυτούς να περνούν ως μηνύματα και στους ασθενείς. Καταρχάς, γνώσεις σχετικά με το τι δεν είναι η κατάθλιψη:
- Η κατάθλιψη δεν είναι απλά ένα συναίσθημα που νιώθεις όταν «έχεις τις μαύρες σου». Είναι κάτι περισσότερο από το στενάχωρο συναίσθημα μετά από απώλεια ή τσακωμό ή άλλες δύσκολες στιγμές.
- Η κατάθλιψη δεν είναι ένα ελάττωμα του χαρακτήρα, ούτε ένδειξη προσωπικής αδυναμίας. Οι ασθενείς με κατάθλιψη δεν πρέπει να αισθάνονται ντροπή για αυτό που τους συμβαίνει.
- Η κατάθλιψη δεν είναι μία κατάσταση που πρέπει να την αντιμετωπίσουν μόνοι τους όσοι πάσχουν από αυτήν. Δεν μπορούν από μόνοι τους να διορθώσουν αυτή τη νοσηρή κατάσταση και να αισθανθούν καλύτερα.
Αντιστοίχως, υπάρχουν ορισμένες βασικές πληροφορίες για το τι είναι η κατάθλιψη, που προτρέπουν ιατρούς και ασθενείς στην ορθή αντιμετώπισή της:
- Η κατάθλιψη είναι μία ιατρική νόσος (όπως ο διαβήτης και η υψηλή αρτηριακή πίεση είναι ιατρικές παθήσεις) που επιδρά στην σκέψη, τα συναισθήματα, τη σωματική υγεία και τη συμπεριφορά.
- Η κατάθλιψη είναι μία θεραπεύσιμη ιατρική νόσος. Υπάρχουν αποτελεσματικές θεραπείες για την κατάθλιψη και οι περισσότεροι άνθρωποι μπορεί να αρχίζουν να νιώθουν καλύτερα σε μερικές εβδομάδες εφόσον αντιμετωπιστούν με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.
- Δυστυχώς πολλοί άνθρωποι που έχουν κατάθλιψη, δεν μιλάνε στο γιατρό τους για το πώς νιώθουν. Το πρώτο σημαντικό βήμα για να νιώσουν καλύτερα οι άνθρωποι με κατάθλιψη, είναι να μπορέσουν να μιλήσουν με έναν γιατρό για το πώς νιώθουν.
Οι ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη, βιώνουν καθ’ όλη τη διάρκεια της ημέρας αρκετά συμπτώματα, για τουλάχιστον 2 εβδομάδες. Τα συνήθη συμπτώματα της κατάθλιψης περιλαμβάνουν:
- Αίσθημα θλίψης, δυστυχίας, μελαγχολίας, απελπισίας
- Έλλειψη ενδιαφέροντος και ευχαρίστησης από ασχολίες ή δραστηριότητες που συνήθως προκαλούσαν ευχαρίστηση
- Αίσθημα κινητικής επιβράδυνσης ή ανησυχίας
- Αϋπνία ή υπερυπνία
- Έλλειψη ενεργητικότητας ή αίσθημα κόπωσης όλη μέρα
- Μείωση ή αύξηση στην όρεξη για φαγητό ή αύξηση ή μείωση του σωματικού βάρους
- Προβλήματα στη συγκέντρωση, την σκέψη, τη μνήμη ή τη λήψη αποφάσεων
- Αισθήματα ενοχής ή αναξιότητας
- Σκέψεις θανάτου ή πρόθεση αυτοκτονίας
Το σύγχρονο διαγνωστικό σύστημα ψυχικών διαταραχών της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας (DSM-5) απαιτεί για να τεθεί η διάγνωση του μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου, να εμφανίζονται τις τελευταίες 2 εβδομάδες τουλάχιστον 5 από τα παραπάνω συμπτώματα και τουλάχιστον 1 από τα πρώτα δύο (καταθλιπτική διάθεση, έλλειψη ενδιαφερόντων και ευχαρίστησης.
Η μείζων κατάθλιψη συνήθως εμφανίζεται ως ένα ή περισσότερα επεισόδια (υποτροπιάζουσα μορφή) με τα παραπάνω συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ζωής. Σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις με ελλιπή αντιμετώπιση ή σοβαρή ανθεκτικότητα στη θεραπεία τα συμπτώματα του μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου γίνονται μόνιμα (χρόνια κατάθλιψη). Υπάρχει ωστόσο και μία ακόμη μορφή κατάθλιψης με ηπιότερα συμπτώματα μεγαλύτερης διάρκειας, η δυσθυμική διαταραχή. Χαρακτηριστικά αυτής της διαταραχής είναι τα παρακάτω:
- Ηπιότερης βαρύτητας, χρόνια διαταραχή.
- Παρουσία χρόνιας καταθλιπτικής διάθεσης που διαρκεί για το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας, τις περισσότερες ημέρες, για τουλάχιστον 2 χρόνια.
- Συμπτώματα που συνοδεύουν συνήθως την καταθλιπτική διάθεση:
-διαταραχές όρεξης και ύπνου
-χαμηλή ενεργητικότητα ή κόπωση
-χαμηλή αυτοεκτίμηση
- δυσχέρεια συγκέντρωσης, δυσκολία στη λήψη αποφάσεων.
- Η διαταραχή συνυφαίνεται με την προσωπικότητα του ασθενούς (καταθλιπτική προσωπικότητα, απαισιόδοξος χαρακτήρας).
Υπάρχουν ακόμα πολλές περιπτώσεις στις οποίες οι δύο αυτές καταθλιπτικές διαταραχές συνυπάρχουν, δηλαδή ένας ασθενής που εμφάνιζε επί χρόνια δυσθυμική διαταραχή, εμφανίζει στην παρούσα φάση επιπλέον ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο. Πρόκειται για την περίπτωση της διπλής κατάθλιψης.
Ένα ακόμη σημαντικό στοιχείο για την κλινική εικόνα της κατάθλιψης είναι η πολύ συχνή συνύπαρξή της με άγχος (αγχώδης κατάθλιψη) ή με συγκεκριμένες αγχώδεις διαταραχές. Συγκεκριμένα, η κατάθλιψη αποτελεί σε μεγάλο βαθμό επιπλοκή ή συν-νοσηρή κατάσταση στις εξής διαταραχές: διαταραχή γενικευμένου άγχους (59%), διαταραχή μετατραυματικού στρες (49%), ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (32%), διαταραχή πανικού (50-65%).
Η πρόγνωση του μονήρους επεισοδίου μείζονος κατάθλιψης είναι συνήθως καλή, αφού στην πλειονότητα των περιπτώσεων παρατηρείται ανταπόκριση στη θεραπεία και επιτυγχάνεται πλήρης ύφεση. Οι πιθανότητες υποτροπής κυμαίνονται από 30% έως 75%. Οι ασθενείς με περισσότερα από 2 επεισόδια κινδυνεύουν περισσότερο να μην παρουσιάσουν πλήρη ύφεση ή να εμφανίσουν χρόνια κατάθλιψη.
Ο ασθενής με κατάθλιψη στην πρωτοβάθμια περίθαλψη
Οι πιο συχνοί λόγοι για τους οποίους οι ασθενείς με κατάθλιψη απευθύνονται σε υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας, είναι οι εξής:
Α) εμφανίζουν καταθλιπτική συμπτωματολογία στην πορεία ενός χρόνιου νοσήματος ή μετά από ένα πρόσφατο οξύ πρόβλημα της σωματικής τους υγείας
Β) έχουν σωματικά προβλήματα λόγω της κατάθλιψης και εστιάζουν σε αυτά
Γ) έχουν σωματικά συμπτώματα που δεν εξηγούνται παρά τον εκτεταμένο έλεγχο ή δεν δικαιολογούνται από τη βαρύτητα της πάθησής τους και δεν αντιμετωπίζονται από τις συνήθεις θεραπείες
Δ) αναγνωρίζουν το πρόβλημα στη διάθεσή τους αλλά δεν αποδέχονται ότι αυτό απαιτεί ψυχιατρική αντιμετώπιση.
Έχοντας αυτά κατά νου, ο ιατρός της πρωτοβάθμιας περίθαλψης πρέπει να εντοπίζει τις λεγόμενες «κόκκινες σημαίες» για την ανίχνευση της κατάθλιψης, που αποτελούν και τους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου:
- έντονα παράπονα για διαταραχές στον ύπνο, όρεξη, κόπωση και μεταβολή βάρους
- ανεξήγητα σωματικά συμπτώματα
- χρόνιος πόνος
- χρόνιες ιατρικές ασθένειες
- πρόσφατο καρδιαγγειακό συμβάν (έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο)
- πρόσφατο μείζον στρεσσογόνο γεγονός ή απώλεια
- ατομικό αναμνηστικό κατάθλιψης
- ύπαρξη άλλης ψυχιατρικής διαταραχής
- οικογενειακό ιστορικό διαταραχής της διάθεσης
- εκτεταμένη χρήση των ιατρικών υπηρεσιών (σύνδρομο «χοντρού φακέλου»).
Συχνά το να ανιχνεύσεις έναν ασθενή που πάσχει από κατάθλιψη, μπορεί να φαίνεται δύσκολο στου ιατρούς επειδή γνωρίζουν ή διαβλέπουν ότι απασχολεί τους ασθενείς το κοινωνικό στίγμα όταν τους ανακοινωθεί ότι τα συμπτώματα τους παραπέμπουν στη διάγνωση της κατάθλιψης. Από την άλλη πλευρά, οι ασθενείς συνήθως ανταποκρίνονται πολύ θετικά στο ενδιαφέρον του γιατρού όταν αυτός ρωτά για τη διάθεσή τους και συχνά δεν αντιδρούν στην προτεινόμενη θεραπεία, όταν ενημερωθούν κατάλληλα, κατανοήσουν τη δυνατότητα να βγουν από τη νοσηρή κατάστασή τους ή/και πειστούν ότι με αυτόν τον τρόπο θα βελτιωθούν τα σωματικά τους συμπτώματα ή η πορεία της σωματικής πάθησής τους. Είναι συνεπώς βασικό να μην αναστέλλεται η ανίχνευση της κατάθλιψης όταν υπάρχουν οι «κόκκινες σημαίες».
Ένας σύντομος τρόπος ανίχνευσης της κατάθλιψης
Ένας γρήγορος τρόπος για να ανιχνευθεί η κατάθλιψη απαιτεί να γίνουν στους ασθενείς που ανήκουν στις προαναφερθείσες «ομάδες κινδύνου», οι ακόλουθες δύο ερωτήσεις:
Στη διάρκεια του τελευταίου μήνα…
1. Είχατε συχνά μειωμένο ενδιαφέρον για δραστηριότητες ή λίγη ευχαρίστηση από δραστηριότητες;
2. Νιώθατε πεσμένος/η, καταθλιμένος/η ή απελπισμένος/η;
Οι συγκεκριμένες ερωτήσεις έχουν επιλεχθεί επειδή: (α) η παρουσία είτε καταθλιπτικής διάθεσης είτε ανηδονίας – έλλειψης ενδιαφέροντος απoτελεί στα σύγχρονα διαγνωστικά κριτήρια, όπως το διαγνωστικό σύστημα DSM-5, προϋπόθεση για τη διάγνωση της κατάθλιψης και (ii) επειδή από τις σχετικές μελέτες μέχρι σήμερα έχει διαφανεί ότι αυτές οι ερωτήσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν για ανίχνευση της κατάθλιψης με υψηλή ευαισθησία (ποσοστό ανίχνευσης των αληθώς θετικών περιπτώσεων) και σχετικά υψηλή ειδικότητα (ποσοστό απόρριψης των αληθώς αρνητικών περιπτώσεων).Αν ο ασθενής απαντήσει και στις δύο ερωτήσεις «Όχι», η ανίχνευση είναι αρνητική. Αν ο ασθενής απαντήσει «Ναι» σε οποιαδήποτε από τις δύο ερωτήσεις, τότε συντρέχει λόγος να προχωρήσουμε σε ολοκληρωμένη εκτίμηση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων με σκοπό τη διάγνωση της κατάθλιψης.
Ωστόσο, η ανίχνευση δεν ισοδυναμεί με τη διάγνωση. Όταν αποβαίνει θετική η ανίχνευση, πρέπει να συμπληρωθεί με ακόμα δύο βήματα που διασφαλίζουν τη διάγνωση της κατάθλιψης:
- Την αναγνώριση άλλων καταθλιπτικών συμπτωμάτων και την εκτίμηση της βαρύτητάς τους (κλινική εκτίμηση)
- Τον αποκλεισμό άλλων αιτιών εμφάνισης καταθλιπτικών συμπτωμάτων (διαφορική διάγνωση), όπως:
-Σωματικές παθήσεις που εμφανίζονται με καταθλιπτικά συμπτώματα (π.χ. υποθυρεοειδισμός, αναιμία)
-Λήψη φαρμακευτικής αγωγής που επάγει καταθλιπτικά συμπτώματα (π.χ. ρεζερπίνης, γλυκοκορτικοειδών, αναβολικών στεροειδών, ηρεμιστικών- υπναγωγικών)
-Κατάχρηση αλκοόλ
-Αντίδραση πένθους
-Διπολική διαταραχή (επεισόδια κατάθλιψης και μανίας).
Κατά συνέπεια, μία σύντομη και επαρκής μέθοδος ανίχνευσης πρέπει να συμπληρωθεί με επίσης εύχρηστες και αποτελεσματικές μεθόδους κλινικής εκτίμησης και διαφοροδιάγνωσης, για να καταστεί ικανός ο ιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας να θέσει τη διάγνωση της κατάθλιψης. Οι μέθοδοι αυτοί παρέχονται αφενός με σύντομες δομημένες συνεντεύξεις (για τα καταθλιπτικά συμπτώματα και τον αποκλεισμό άλλων αιτιών τους), αφετέρου – και πιο εύκολα – με τη χρήση κατάλληλων κλινικών εργαλείων εκτίμησης της κατάθλιψης. Ανάμεσα στα εργαλεία αυτά, το ερωτηματολόγιο για την κατάθλιψη Patient Health Questionnaire (PHQ-9) είναι το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο και αντιστοίχως έχει μελετηθεί περισσότερο η εφαρμογή του. Με τον εντοπισμό του αριθμού, του είδους και της βαρύτητας 9 καταθλιπτικών συμπτωμάτων μέσω της αναφοράς από τον ίδιο τον ασθενή, μας δίνει τη δυνατότητα διαγνωστικής απόφανσης και εκτίμησης της βαρύτητας της κατάθλιψης. Με την επαναχορήγησή του κατά την πορεία της θεραπείας επιτυγχάνουμε ακριβή εκτίμηση της ανταπόκρισης και του θεραπευτικού αποτελέσματος.
Η ενίσχυση του ιατρού πρωτοβάθμιας φροντίδας στη διάγνωση και την αντιμετώπιση της κατάθλιψης
Οι υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας μπορούν να βοηθήσουν μεγάλο αριθμό ασθενών με κατάθλιψη εφόσον είναι κατάλληλα προετοιμασμένες. Τι είναι εύλογο να περιμένουμε από έναν ιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας;
- Διάγνωση και ανάπτυξη ενός σχεδίου θεραπείας.
- Εκτίμηση του κινδύνου αυτοκτονικότητας.
- Παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και του θεραπευτικού αποτελέσματος με τη χρήση κλιμάκων αξιολόγησης:
Το ερωτηματολόγιο PHQ-9 είναι αποτελεσματικό γιατί είναι σύντομο και οι ασθενείς μπορούν να το συμπληρώσουν στο σπίτι ή στην αίθουσα αναμονής. Είναι επίσης χρήσιμο ως διαγνωστικό βοήθημα και για τον προσδιορισμό της ύφεσης.
- Διαχείριση φαρμακευτικής αγωγής:
Εξοικείωση με τουλάχιστον δύο είδη αντικαταθλιπτικών και τουλάχιστον μία στρατηγική ενίσχυσης της θεραπευτικής δράσης.
- Γνώση των περιπτώσεων που καθιστούν αναγκαία την παραπομπή σε ειδικό (ψυχίατρο, υπηρεσία ψυχικής υγείας)
Στην ενίσχυση των ιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας σε όλες τις παραπάνω δεξιότητες στοχεύει να συμβάλει ο Σύντομος Οδηγός για τη Διάγνωση και Θεραπεία της Κατάθλιψης στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας των Γ. Κωνσταντακόπουλου, Ν. Ιωαννίδη και Δ. Πλουμπίδη, που εκδόθηκε από την Ελληνική Ψυχιατρική Εταιρεία με την ευγενική χορηγία της Mylan.
Ο οδηγός αυτός προσφέρει μία μεθοδολογία βημάτων και τη χρήση εργαλείων που μπορούν εύκολα να εφαρμοστούν από τον κλινικό για:
- την ανίχνευση της κατάθλιψης σε ασθενείς της ΠΦΥ
- τη διάγνωση της κατάθλιψης και την κλινική εκτίμησή της
- το σχεδιασμό θεραπευτικής αντιμετώπισης
- την εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με την κατάθλιψη και τη θεραπεία της
- την παρακολούθηση της ανταπόκρισης των ασθενών στη θεραπεία.